São Paulo, Novembro de 2002

Prezados Colegas do Mundo:

No meu caráter de Presidente do Comitê Científico do “Primeiro Simpôsio sobre a Síndrome de Brugada" “10 anos de história 1992/2002” devo salientar que sinto-me extremamente honrado de presidir os trabalhos deste histórico evento e abrir assim as tarefas e apresentações durante todo o mês de novembro do corrente ano gracias ao “milagre” da internet que decididamente democratizou a informação e que nos permite estabelecer contato com os principias expoentes que fizeram a história desta enfermidade, a última descrita em Cardiología no século passado.
Pedro e Josep Brugada publicaram em 1992 uma pequena série de oito casos de morte cardíaca súbita acontecida en pacientes com coração estruturalmente normal e portadores de um “carimbo” eletrocardiográfico altamente sugestivo: o bloqueio de ramo direito do feixe de His - por vezes atípico - asociado a supradesnivelamento persistente convexo para cima do ponto J e do segmento ST de V1 a V2 ou V3. Surprendentemente a antiga tecnología do ECG com mais de 100 anos de existência se constitui na chave para a descoberta de uma nova entidade em Cardiología gracias a aguda observação destes cientistas, orgulho da Cardiología mundial, europêia e hispánica.
O impacto da descoberta fora tão significativo que em pouco tempo, numerosas publicações atigiram verdadeiro ritmo “febril” e “ in crescendo” e adicionalmente o epónimo “sindrome de Brugada” - acunhado pelos doutores Gan-Xin Yan e Charles Antzecelevitch - ganhou a preferencia dos pesquizadores e hoje encontra-se arraigado - em forma justa - assim como tantos outros epónimos da literatura.
Após a identificação do gene a partir de 1998 por Cheng e colaboradores na subunidade a do canal de sódio no gene, SCN5A, do cromossomo 3 se disipam as dúvidas existentes e se consegue separar a entidade das formas menores de displasia arritmogênica do ventrículo direito.
Sem sombra de dúvida estes dez anos de história foram uma década de progressos e avanços não imagináveis com o aparecimento de numerosos trábalhos referentes a entidade em diversos campos do conhecimento científico como o da genética, dos canais iónicos, os aspectos moleculares e celulares, da arritmologia, eletrofisiológia, e dos métodos complementares tais como as derivações acessórias, o mapeamento eletrocardiográfico de superfície, o vetorcardiograma, o ECG de alta ressolução, a prova de esforço, o ECG de longa duração para o estudo das eventuais eventos arrítmicos e modificações dinámicas da repolarização ventricular, a variabilidade o RR, a dispersão do QT, medição do QTc, microalternância da onda T e alternância da onda T ( TWA). Também se aperfeiçoaram técnicas mais sofisticadas como tomografía computadorizada ultra-rápida, a ressonância nuclear magnética e as técnicas de neuro-imágen cardíacas.
Na década, se identificaram as entidades alélicas em especial sua imágem em espelho a síndrome do QT longo familiar da variedade 3 ou LQT3, as formas mistas LQT3/síndrome de Brugada, o desordem progressivo drómótropo do sistema His-Purkinje conhecido como síndrome de Lenègre.
Adicionalmente, verificou-se que alguns casos de mortes súbitas do infante conhecidas como SIDS (“SUDDEN INFANT DEATH SÍNDROME”) poderiam corresponder a síndromes de Brugada por ter sido mapeado alterações no gene SCN5A nestes indivíduos.
A recente comprovação genética de que os chamados SUNDS (“SUDDEN UNEXPLAINED DEATH SÍNDROME”) entidade de elevada prevalencia entre homens do Sudeste asiático e a síndrome de Brugada são entidades alélicas uma vez que fenotipica, genotípica e funcionalmente resultam ser a mesma entidade.
Finalmente se a fibrilação ventricular idiopática, entidade que comparte com a doença de Brugada o mesmo locus (3p24-p21), afeta o mesmo gene SCN5A, ocorre em corações estruturalmente normais é mais prevalente no sexo masculino e acomete preferencialmente pessoas de média idade. Considera-se hoje a doença de Brugada como sendo uma variante de fibrilação ventricular idiopática que nos denominamos fibrilação ventricular genuina.
Infelizmente até o presente momento o único tratamento seguro é o cardio-desfibrilador automático implantável uma vez que nemhuma dos fármacos do arsenal terapêutico nos ofrecem segurança. Este fato perverso nos Paises pobres do terceiro mundo nos leva a pensar ser extremamente necessário testar novos como por exemplo o cilostazol que em recente trabalho se mostrara promissor. Talvez a associação de quinidina com esta nova droga deverá ser objeto de novos protocolos de pesquiza com o intuito de encontrar uma saída menos onerosa nos Paises com poucos recursos.
Quanto ao futuro, pessoalmente sou dos que acreditam que está na fármacogenômica definida como o impacto da diversidade do genoma nos indivíduos ou da população sobre a sua resposta ao tratamento com fármacos. Esté é um novo ramo da medicina que promete reduzir os fracassos de tratamentos por meio da adaptação do medicamento aos códigos genéticos de cada paciente. A farmacogenômica tenta resolver um grande problema da medicina, o fato de todos os fármacos serem produzidos como roupas de "tamanho único", apesar de a resposta à droga variar de indivíduo para indivíduo. Todos os anos, 100 mil americanos morrem por causa de efeitos colaterais de medicamentos e outros dois milhões ficam gravemente doentes. Em apenas um lustro pensa-se que os pacientes farão testes genéticos antes que seus médicos decidam que fármaco prescrever, em que doses.
A terapia gênica fundamenta-se na capacidade de modificação do "background" genético do paciente. Várias entidades genéticas humanas ocasionadas por lesão em um único gene têm sido cogitadas como candidatas à terapia gênica. Infelizmente, o problema primordial desta terapia é o método de distribuição (transfecção) do gene, que até atualmente não tem sido efetivo. Os vetores usados até o momento incluem adenovírus e retrovírus, mas o estágio de desenvolvimento da metodologia ainda não permite que essa técnica seja amplamente aplicada principalmente por causa da eficiência da transdução e da regulação da expressão gênica após a transdução.

Desejo agradecer de coração aos irmãos Brugada - Pedro, Josep e Ramón - que nos deram apoio incondicional acolhendo a nossa iniciativa com a mayor boa vontade.
Finalmente, quero externar minha eterna gratidão muito especialmente ao meu grande companheiro de todas as horas e Presidente do Comitê Organizador o Dr. Edgardo Schapacnik que foi o motor e idealizador de esta empreitada. Sem ele, nada teria sido possível.

Andrés Ricardo Pérez Riera MD
Presidente do Comitê Científico
riera@uol.com.br

Buenos Aires, November 2002

More than a year ago, when the Professor Pedro Brugada filled the Main Lecture Hall of the National Academy of Medicine in Buenos Aires, in the Course "One day with the arrhythmias", organized by Dr. Jorge González Zuelgaray, we outlined the idea of making the First Virtual Symposium about the Brugada Syndrome, on the internet.
That idea, still in its early stage, gathered several stimuli, among which it stood out the enthusiasm inspired by my friend, Dr. Andrés R. Pérez Riera, an in-depth scholar and expert on the Syndrome.
This young entity would be just 10 years old in 2002, since its identification as right bundle branch block with ST elevation in V1-V3, and tendency to sudden cardiac death in patients with structurally normal hearts. Additionally, there was the fact that in such scant period of time there was an advancement from clinical description to the accurate knowledge of the genetic alteration that characterize it, going through the description of the operation of ionic channels, similarities and differences with allelic diseases, such as the LQT3 or the Lenègre disease, and others such as right ventricle arrhythmogenic dysplasia. Thus, the entity deserved –regardless of the cases presented-, to be considered as a model where clinicians, electrophysiologists, geneticists, pharmacologists, and so on, joined with the aim of scientific knowledge advancement.
In line with this fast-paced knowledge, the decade that stands between us and 1992, also allowed us to be eye witnesses of another phenomenon unimagined before in the area of communications, that is to say, the Internet.
Our experience in the area of Medical Education using the Internet tools that we initiated in 1998 with different academic activities in Spanish, the First Course on Arrhythmias over the Internet that from its very beginning has gathered more than 3,000 participants, the First University Course on Pain from the National University of La Plata (Argentina), which got together 1,200 physicians from Latin America, Spain and Portugal, the Course for Clinical Investigators Education over the Internet, from the National University of the North-East (Argentina), the organization of the First Virtual Congress of Cardiology and the Second Virtual Congress of Cardiology in three languages (Spanish, Portuguese and English) in which there were 7,500 and 11,000 registered participants from 107 countries, and the experiences from the First Virtual Symposium on Chagas Disease, the First Virtual Symposium on Pain, Palliative Medicine and Advancements in Pharmacology of Pain and the recently finished Second International Symposium on Chagas Disease on the Internet, the activity of the "Latidos por Minuto" Radio exclusively devoted to Continuing Medical Education over the Internet, constituted another force that encouraged us to organize this novel experience that begins today, and in which we are privileged players.
Internet will allow us for a month to actively interact by exchanging information and knowledge, which otherwise would be very difficult, if not impossible, to achieve.
Our goal is that through November, and even later, the scientific papers presented to this Symposium as Lectures of the Honorary Committee Members, Lectures by Experts and Roundtables will make up and indispensable body of consultation material for the study of the Brugada Syndrome, as it was known until today, and which we will propose to rise to the indisputable category of Brugada Disease.
We hope that this Forum will become a channel for fluid dialogue, with questions, answers, opinions, replies and counter-replies. To achieve this, the participation by all of you will be necessary, and now I call you for this task.
I must tell you about the titanic activity by Dr. Pérez Riera, President of the Scientific Committee, who managed to get together a panel of first international level experts, whose scientific papers will provide an indisputable splendor to this event.
We must thank all of them.
I extend the thanks to the distinguished members of the Scientific Committee, whose presence and participation in the Symposium make us proud.
To the participants, native from places so different and distant in the five continents, who are precisely the ones to turn the chance to share this activity into a fantastic one, without having to move from their dwellings.
My admiration and respect to Pedro, Josep and Ramón Brugada, whose clinical shrewdness made this decade possible, with its unstoppable flow of knowledge in the scientific and cardiologic areas.
My thanks to the Argentine Society of Cardiology and the Argentine Federation of Cardiology for providing scientific sponsorship to this event, and to the Mexican Society of Cardiology for including this Symposium in the schedule of activities of their web site.
My thanks to Guidant Co, our official sponsor, and Cardiolab, its exclusive distributor in Argentina, whose contribution makes this experience possible.
Finally, my thanks to the technical team of young persons from different non-medical disciplines whose work you are enjoying: María Isabel Ayala, Ariel Guebel, Alejo Schapachnik, Fernando Pablo Schapachnik, Omar Staiano, Susana Torok, Martín Vidal.

I now open the deliberations of the First Virtual Symposium about the Brugada Syndrome.

Dr. Edgardo Schapachnik
President of the Steering Committee

São Paulo, Novembro de 2002

Prezados Colegas do Mundo:

No meu caráter de Presidente do Comitê Científico do “Primeiro Simpósio Virtual sobre a Síndrome de Brugada: 10 anos de história 1992/2002 “ manifesto com grande emoção que sinto-me extremamente gratificado e honrado pela presença ativa de numerosos e ilustres colegas dos quatro cantos do planeta, possuidores do mais elevado nível científico que engrandeceram nosso Simpósio, transformando-o num evento histórico, um marco que assinala a passagem de uma década desde a genial descrição inicial realizada pelos irmãos Pedro e Josep Brugada. O resultado não poderia ter sido melhor, tanto pela pertinência e atualidade do tema, quanto por ter superado amplamente as nossas expectativas pela grande participação e na qualidade das conferëncias, ponencias e comunicações apresentadas. Celebramos ao talento, competência e denodo das personalidades que integraram este Simpósio Virtual, todos altamente compromissados com o estudo desta fascinante entidade que em última instância resultará num instrumento de progresso para atingir o objetivo maior: o bem estar de nossos queridos pacientes. É fundamental que o médico perceba que o paciente é sua finalidade, e que ,o grande desenvolvimento científico e tecnológico deve estar voltado ao serviço do enfermo. Na minha ótica, é essencial para nós amantes fervorosos da ciência é eliminar o constante fantasma de priorizá-la em detrimento da atividade médica em favor do paciente. O médico não pode ser um mero espectador e sim um protagonista. Compete a nós dar o exemplo. Esta não é a melhor maneira de influenciar aos outros. É a única. Tenho a convicção que nenhuma sociedade poderá progredir no sentido pleno se não criar condições favoráveis ao avanço do conhecimento e inovação tecnológico-científica.

Pensamos que o terceiro milënio deva caracterizar-se por uma valorização da genética, item fundamental na doença que nos ocupa tanto para a confirmação inequívoca do diagnóstico e com elevada probabilidade o caminho final para a solução terapêutica definitiva. Uma prova clara desta tendência é que na última década sete premios Nobel foram outorgados a estudos na área da genética assinalando o norte do caminho futuro. Em 7 de outubro de 2002 o planeta conheceu os galardoneados com o Prêmio Nobel 2002 ,os britänicos John Sulston e Sydney Brenner que em conjunto trabalharam para o esclarecimento dos segredos da divisão celular usando como modelo o primeiro animal a ter seu genoma totalmente sequenciado. Neste sentido, no alborecer do século XXI devemos priorizar a bioética como instrumento essencial para o avanço equilibrado e justo da ciência.

O Simpósio se constitui numa singela homenagem os irmãos Brugada, exemplo e orgulho da comunidade científica internacional pela brilhante e permanentes contribuições para o desenvolvimento da ciência. Ao maior dos três, Pedro, do qual tenho a honra de ser seu amigo de coração dizer em alto e bom som: meu amigo muito obrigado por ser como vocë é: batalhador incansável, com elevado senso de humanidade e respeitador de teus pares, particularmente os mais humildes. A Josep, exemplo de distinguido eletrofisiologista e ao Benjamin Ramón incumbido de procurar o esclarecimento do alicerce da entidade nos meandros da genética. Aos três fantásticos cientistas, em meu nome e em nome do Presidente do Comitê organizador Dr Edgardo Schapachnik o nosso muito obrigado.
Finalmente, não poderia deixar de agradecer a meu infatigável companheiro Edgardo, idealizador da empreitada sobre cujos ombros esteve todo o peso desta maravilhosa organização, causando-nos sentimento de permanente admiração pela sua enorme capacidade de trabalho e disposição de fazer frente aos inevitáveis imprevistos. A ele, meus mais sinceros votos de agradecimento.

Andrés Ricardo Pérez Riera
Presidente do Comitê Científico
riera@uol.com.br

Buenos Aires, November 2002

Closing speech by Dr. Edgardo Schapachnik, President of the Steering Committee

Thirty days have gone by of intense academic activity where the reason that gathered clinical cardiologists, electrophysiologists, pediatricians, geneticists, biologists, researchers, was to pay homage to the 10 years of existence of the entity we nowadays know as Brugada Syndrome. For this, we used an unusual means, but which we vindicate as a powerful tool for communication, that is to say the Internet environment. When the scientific quality of the lecturers called converges with the interest of the participants, and when to give life to this meeting the proper means of exchange are used, the final product we achieve is one with the characteristics shown in this First Virtual Symposium about the Brugada Syndrome, that is to say, a scientific event in which all of the parts involved did their best, and the assessment of which must be done by each one, according to degree and impact in which the concepts presented influenced on them.

These exciting 30 days were like the tip of the iceberg; the expression of more than a year of work, where the wisdom of Andres R. Perez Riera gathered the most representative group of researchers, who contributed to the knowledge of the syndrome… His own personal contribution in his plentiful texts will remain as a permanent sign of the dedication he devoted to study this entity and cardiology as a whole. Internet, as the ideal means to develop this kind of activities, has not yet received from the academic world all the recognition that its power deserves. The possibility of making medical Symposia and Conferences through the Internet is still seen with some distrust, and the meetings made with these goals are scant.

Maybe, the experience of this Symposium and the participation in it by distinguished personalities from the scientific field, will provide qualified opinions in this sense, if their vision is shared with ours about considering the goal as met. These will be our only thoughts on the experience carried out. The true balance of what was done must spring from everyone and each one of you. All the presented lectures and papers will remain for analysis, as well as all the opinions expressed in this Forum, the Round Table broadcast through the Radio, and all the imagination put into the www site that gathered us. Once again, and as I stated in the Symposium's opening, I want to thank Andres Perez Riera, and Pedro, Josep and Ramon Brugada, all the lecturers and authors, members of the Scientific Committee, participants, Guidant Co. and Cardiolab from Argentina, and most of all the foundation of the iceberg that made it possible: Maria Isabel Ayala, Ariel Guebel, Martin Vidal, Omar Staiano, Fernando Pablo Schapachnik, Alejo Schapachnik, and particularly to our co-worker and secretary, Mrs. Susana Torok, my wife.

Dr. Edgardo Schapachnik
President of the Steering Committee